Neutropenie - léčba, příčiny, příznaky neutropenie u dětí


Neutropenie - Tato snížená hladina neutrofilů v celkové buněčné složení krve, na méně než 1500 / ml. Závažnost stavu pacienta a riziko závažných komplikací infekce a bakteriálního původu, závisí na závažnosti neutropenie.
Pro je nutné výběr účinné léčby nejen ke stanovení fakt pokles výkon za normálních neutrofilních buněk jiných zárodků krve, ale spolehlivě zjistit etiopatogenetických mechanismu tento nebezpečný pro zdravotní stav pacienta.


Frekvence těžké neutropenie je více než jedna epizoda na 150.000 lidí. Míra úmrtnosti neutropenie různé závažnosti v rozmezí 10 až 60%.
Těžké formy neutropenie, v nichž je hladina neutrofilů v periferní krvi je 500 / ml, jsou velmi vzácné, ale v léčbě pacientů s agranulocytosy být informováni o extrémně vysoké riziko onemocnění zánětlivého charakteru, což je činidlo vlastních endogenních flóry pacienta.

Příčiny neutropenie


Aby bylo možné pochopit patogenní mechanismy neutropenie, vzít v úvahu normální fyziologické procesy krvetvorby a proliferaci těchto vitálních krvinek. Celé období života neutrofilů trvá 15 dnů, a je rozdělen do tří fází: proliferace krovetvornom v hlavního tělesa do volného oběhu v proudu periferní krvi, a v případě potřeby v orgánech a tkáních, a jejich fyziologické poškození.
Porušení každé z těchto období života neutrofilů může být provokatéra pro vývoj nějaké formy neutropenie. Tak, porušení proliferaci a diferenciaci granulocytů ve struktuře kostní dřeně může dojít v důsledku vrozené vady, a v různých onemocnění autoimunitní povahy, onkopatolohyyah různých místech.

Vzhledem k tomu, že vyšší podíl neutrofilů není ve volném stavu v toku krve, a adhezí k vaskulární stěny (tzv neutrofily marhynatnaya frakce), vytvořené pro vývoj uyazyka psevdoneytropenyy. Tento stav je charakterizován poklesem neutrofilů v krvi, i když se celková úroveň neutrofilů zůstaly beze změny vzhledem k velkému počtu adhezyrovannыh neutrofilů.
Izolované zničení velkého počtu neutrofilů dochází pouze, když je vystavena antyleykotsytarni protilátky.

Neutropenie patří do kategorie polyэtyolohychnыh syndromy, takže může fungovat jako primární stavu a být komplikace jiných chorob. Vrozené vady s neytropenycheskym syndromem jsou: cyklická neutropenie, ymmunnodefytsytnыe vrozená podmínka způsobené genetickou agranulocytózy, nemoci skladování (atsydemyya, glikogeneza) myelokaheksyya, fenotypové abnormality (metafyzarnaya hondrodysplazyya, vrozená dyskeratoz).
Chcete-li získaných onemocnění zahrnujících neytropenycheskym syndrom patří: autoimunitní povahu choroby (benigní anémie u dětí, systémový lupus erythematodes, Vegera granulomatózu), patologie kostní dřeně (aplastická anémie, metastázy lokalizovány v podmínkách kostní dřeně kanálu trvalý dopad ionizovaného záření), onemocnění infekční příroda (generalizované bakteriální sepse, HIV a AIDS, tuberkulóza tsytomehalovyrusnoe porážka různého lokalizace).

Samostatnou skupinou neutropenie jsou tak zvané "dávkové formy", které jsou vyvolané toxickým účinkům některých skupin léčiv (rtuti diuretik, nesteroidních protizánětlivých léků, antidepresiva, antihistaminika a antytyreodnыe).

Příznaky neutropenie


Typické klinické příznaky při neytropenycheskom syndromu vyvíjí-li exprimován respondentů pokles neutrofilů v periferní krvi a vykazuje příznaky podobné hypoplastycheskuyu anémie.
První charakteristika příznakem neutropenie je nekrotické a ulcerózní změny s lokalizací v dutině ústní (angína, stomatitida a zánět dásní), hrudní dutinu (zápal plic s tendencí k abscesu a pleurálním empyémem), kůže (podkožní abscesy, panaritiums hřebík a intramuskulární celulitidy) adrectal měkké tkáně lokalizace (hnisavý paraproctitis a fistulous formulář).

V situaci, kdy nekrotické a ulcerózní procesy, které ovlivňují tenkého střeva, se vyvíjí klinický odumřelou enteropatií, který ukazuje vzhled akutní bolesti břicha bez jasného lokalizace, nevolnost a zvracení nesouvisející s jídlem a střevní atonie pacientů s tendencí k zácpě. Nebezpečí nekrotické enteropatie je jeho náchylnost ke komplikacím, které ohrožují život pacienta (perforace střev a peritonitida).
S rozvojem těžké neutropenie, což je provokatér dlouhodobé užívání antikonvulsiv sulfanilamidnyh, hyposensebylyzyruyuschyh analgetika a léky, tvořil živé klinický syndrom s akutní debutem a vysokou úmrtností. Tato forma se týká imunitní neutropenie agranulocytózy vyvolaný reakcí protilátek antyleykotsytarni vlastních neutrofilních granulocytů a zdá akutně horečku, bolesti hlavy, bolesti bolesti ve velkých kloubů a těžkou slabosti. V různých orgánech a tkáních objeví vředů se zánětlivou složkou (úst, jícnu, vaginy a střev), dokud vývoj generalizované sepse. Doba trvání akutní dobu 3-4 dnů v 30% případů jsou fatální.

Tedy, každý pacient má časté infekce, zejména vyskytující se v těžké formy, by měl podezření na přítomnost neutropenie, zejména u pacientů léčených zářením nebo cytostatickou léčbou.
Při prvních příznacích neutropenie žádné typické potíže pacienta, a proto, zvláštní pozornost by měla být věnována fyzikální vyšetření pacienta s povinným inspekce ústní dutiny, kůže, konečníku, staví napíchnutí žíly katetrizaci a centrálních cévy a prohmatání břicha.

V typických klinických příznaků vytvořit spolehlivou diagnózu "neutropenie" velký význam, je identifikace laboratorní změny.
Zvláštní pozornost by měla být věnována laboratornímu vyšetření u pacientů s horečnatým horečkou, která zahrnuje nejen kompletní krevní granulocytů, ale v případě potřeby, dvojité krevní kultury na přítomnost patogenních bakterií a houbové poškození. U pacientů po operaci by měl prozkoumat obsah mozků vzal absolvent, a v přítomnosti stolice doporučil zmírnění studii implementace na kala klostrydyalnuyu infekce.

Velký význam v diagnostice neutropenie má výzkumný hematopoetických funkci kostní dřeně, kde si můžete nejen posoudit inhibici zárodečné krve, ale také ke zjištění příčiny jeho vzniku.

Neutropenie u dětí


Neutropenie vyskytuje v dětství jako projev hypotyreózy kostní dřeně av různých věkových kritérií neytropenycheskoho syndrom liší. Ano, neutropenie nastane, když dítě kvantitativní obsah neutrofilů v krvi nižší než 1000 / mikrolitrů periferní krve. Ve starším věku neutropenie hlavním rysem je snížit kvantitativní obsah neutrofilů méně než 1500 / mm.

Ve věku jednoho roku neutropenie stále častěji pro akutní nebo chronickou (klinického obrazu vyvíjí v průběhu několika měsíců). Primární neytropenycheskye syndromy jsou tři hlavní formy: Imunitní neutropenie, chronické benigní neutropenie a geneticky podmíněné formě.
Pokud neytropenycheskyy syndrom je slabá, že dítě pozorováno mírné snížení počtu neutrofilů v periferní krvi, často označené asymptomatické onemocnění. V některých případech je často opakované epizody akutního respiračního onemocnění které mají sklon k dlouhotrvající průběhu a spojování bakteriální komplikace. Obvykle se údaje neutropenie nevyžadují zvláštní zacházení a také na standardní terapii antivirové a antibakteriální léky.

Děti neutropenie střední závažnost vyznačuje tendencí ke opakující se septických onemocnění až do objevení příznaků infekční-toxického šoku.
Těžká neutropenie stupně v dětství je vždy doprovázena syndromem těžkého yntoksykatsyonnыm, hektický typ horečky a závažných komplikací hnisajícími destuktyvnыmy lokalizovány v hrudníku, úst a břicha. Pro uyazyka nesprávného zpracování tento stav rychle komplikován rozvojem příznaků generalizované sepse je často fatální.

V diagnostice závazná kritéria jsou:
- stanovení v rodinné anamnéze pro toto onemocnění;
- Vyhodnocení klinických symptomů, k dispozici v dítěti a důkladné primární objektivní hodnocení;
- Týdenní zhodnocení formule krvi se povinná počítání všech typů krevních buněk (v případě cyklické neutropenie formule krvi hodnoceny nejméně dvakrát týdně po dobu dvou měsíců);
- mírné neutropenie při určování vhodnosti myelogram;
- s virem spojená s neutropenie by měl výzkum na toto téma séra titrem stoupat antyhranulotsytarnыh protilátek;

- v přítomnosti hnisavé nekrotických lézí by měl být bakteriální krevní kultur k určení konkrétních flóru, provokovat neytropenycheskoe stavu.
V dětství lze pozorovat nejen sekundární neytropenycheskye stavu, ale primární dědičná neutropenie, z nichž každý má své vlastní zvláštnosti a společné rysy.



Obecná kritéria specifická pro všechny dědičné neutropenie jsou: rodinná historie skutečnost, debut klinických a laboratorních projevy během prvních měsíců života, genetické vady jsou molekulárně-biologické metody diagnostiky.

Chcete-li těžkým syndromem dědičný neutropenie odkazuje Kostmana vyznačuje autozomálně recesivní přenosu defektní gen, ale může dojít k sporadický výskyt. Pokud tato podmínka již v novorozeneckém období dítě pozorovat časté epizody bakteriálních a infekčních onemocnění s tendencí ke opakující kurzu.
Syndrom je označen Kostmana kvantifikována respondentů pokles neutrofilů v krvi až do vývoje agranulocytózy (v 1 ml 300 neutrofilů). Děti se syndromem Kostmana s rizikem výskytu akutní myeloidní leukémie a myeloplastycheskym syndromu. Syndrom choroba Kostmana je důvodem, proč konkrétní účel celoživotní léčba s použitím faktoru stimulujícího kolonie (Fylhrastym podkožně v denní dávce 6 mg / kg tělesné hmotnosti dítěte). V případě výpadku kolonyestymulyruyuschey TERAPIE dítěte je provést alogenní transplantací kostní dřeně.

Další forma zdědil neutropenie, který je doprovázen nízkou aktivitu neutrofilů uvolnění dřeňového kanálu, takzvaný "myelokaheksyya." Tento typ neutropenie v důsledku vázané změny, které se vyskytují v zrychlené apoptózy granulocytů v kostní dřeni a snížení chemotaxe. V průběhu prvního roku života dítěte relativní neutropenie spojena s výraznou eosinofilií a zvýšené hladiny monocytů v periferní krvi. Při připojení bakteriální infekce označen výrazný neutrofilními leukocytóza, která se rychle transformována do leukopenie.

Vzácná forma syndromu dědičného neytropenycheskoho, který se vyskytuje v dětství je cyklická neutropenie, která se dědí výhradně recesivní způsobem. Hlavní rozdíl mezi tímto syndromem neytropenycheskoho jiné formy neutropenie je přerušovaný hřiště s přítomností krizí. "Cyklický" se tomu říká neutropenie, jako jasný časový rámec debutovat příští krize (v průměru 3-8 dny) a jasné mizhnapadnyy období (2 týdny, 3 měsíce). Vzhledem k tomu, krize dítě se zdá jasné klinické a laboratorní příznaky prudkému poklesu počtu neutrofilů a současného monocytóza a eosinofilie, vzniku ohnisek infekce různých lokalizace obsahu hnisavou. Po krizi v dětském neytropenycheskoho normálním celkové zdraví a výkonnost orthocytosis krve.

Hlavní přístupy k léčbě neutropenie cyklického faktor stimulující kolonie je místo pro dva dny před očekávaným nástupem krize. Délka léčby závisí na specifické rychlosti normalizace granulocytů v periferní krvi.

Febrilní neutropenie


Febrilní neutropenie nebo "neytropenycheskaya horečka" je těžké pro pacienta akutního stavu, který vzniká, když kvantifikovány snížení neutrofilů v periferní krvi.

Charakteristické příznaky neytropenycheskoho horečnaté syndrom, jsou: febrilní horečka, zimnice vyjádřil změny nadměrné pocení, zvýšená srdeční frekvence a současně prudký pokles systolického krevního tlaku, dokud příznaky hypotenzivní šoku.
Vzhledem k tomu, že lidské tělo je označen neutrofilních leukocytů výrazné snížení odpovědný za vytvoření imunitní odpovědi a vzniku zánětlivé reakce u pacienta často nemohou diagnostikovat primární ohnisko infekce. Pouze s prodlouženým onemocněním, vyjádřená imunosuprese, je hnisavé-septický ohniska různých místech.

Febrilní neutropenie často pozorováno u pacientů, kteří jsou opakovaně vystaveni masivní cytostatických a záření terapiemi používanými zhoubných nádorů, a je považován za hyperergic reakce v reakci na toxické účinky léčiv.
U pacientů s febrilní neutropenie pozorována závažná průběh infekcí, že zdravý člověk nemá způsobit trvalé zdravotní problémy. Vzhledem k prudkému deprese imunity u pacientů s febrilní neutropenie pozorováno rychlé šíření infekce s hlavním zaměřením ve všech tkáních a orgánech, což způsobuje generalizované sepse.

Hlavními agenti infekce v febrilní neutropenie jsou anaerobní bakterie, klostridií a patogenní gram-pozitivní koky, a reinfekce herpes viry a cytomegalovirus.
Po stanovení snížení neutrofilů v kombinaci s syndromem výrazným yntoksykatsyonnыm je povinné odběr vzorků krve a biologické tekutiny pro stanovení citlivosti na antibiotika různých skupin k výběru odpovídajícího a vhodného léčebného režimu.
Při antibiotické léčby by mělo febrilní neutropenie následovat kombinované režimy léčby založený na současném používání antibakteriálních látek, které ovlivňují jak pozitivní a hramotrytsatelnuyu planě rostoucích rostlin (Augmentin 375 mg 2 krát denně orálně, Medakson 1 g 1 g / den. Vnitřně " sval, Gentamicin denní dávka 24 mg / kg intravenózně). Vzhledem k tomu, že tyto antibakteriální činidla nepříznivě ovlivnit patogenní flóry, a na jejich vlastních užitečné střevní mikroflóry, což způsobuje šíření houbových infekcí je povinné užívání antimykotika (flukonazol v denní dávce 400 mg intravenózně nebo orálně ).

Účinnost empirické antibiotické léčby se hodnotí, obvykle během prvních dvou dnů, a v nepřítomnosti pozitivní dynamiku klinických a laboratorních parametrů by měla být masivní antifungální terapie (amfotericin B v denní dávce 025 mg / kg intravenózní odkapávání).
Tím, nespecifické symptomatické léčby, které jsou používány přísnými indikací zmírnit stav pacienta a předcházet možným komplikacím patří: granulocytů transfuzní hmoty a správa hyperimunních plazmě nitrožilní infuzí.

Benigní neutropenie


Chronická benigní neutropenie je patologie krve, pozorovány pouze v plenkách ne více než dva roky a nevyžaduje specifickou léčbu.
Registrace změn v krvi dítěte, což potvrzuje neutropenie je odůvodněná pro lékařské check-up lékařů různých profilů (hematologist, alergologa-imunolog, neonatologa, pediatra). Tato patologie krev nezpůsobuje vážné zdravotní problémy a psychomotorický vývoj.

Veškeré specifické etiopatogenetických faktory benigní neutropenie v dětství neexistuje a náznaky změn v bílých krevního obrazu hematologů často spojován s nesovershennostyu krevním systémem, způsobené nedostatečnou splatnosti krvetvorné tkáně.
V nízkém kvantitativní obsah neutrofilů v krvi se nenachází žádné další změny. Benigní neutropenie je charakterizován nejsou závažné a téměř 100% případů má příznivou prognózu na celý život.

Při léčení benigní neutropenie používá pouze antibakteriální a antivirová terapie pro lékařské indikace, dávky, které se neliší od obvyklých obvodů používaných v bakteriálních a virových infekcí u malých dětí.

Léčba neutropenie


Volba vhodné léčby závisí nejen na závažnosti pacienta, ale i na přítomnosti nebo nepřítomnosti předvídatelnými komplikací, a individuální charakteristiky organismu. Při určování léčebné strategie pro pacienta, je vhodné sledování hodiny onemocnění, v této souvislosti, závažná neutropenie by měly být považovány pouze v profilu nemocnici hematologii.

V situaci, kdy existuje podezření na infekční povahy onemocnění, by měl začít okamžitě etiopatogenetických léčbu s antibiotické skupiny drog ve velkých dávkách než stejné patologie bez neutropenie. Při výběru antibakteriální léčivo by mělo být považováno antimikrobiální citlivost z nejčastějších infekčních onemocnění a jejich potenciální toxicity.
Většina antibakteriální látky podávány nitrožilní infuzí přes centrální žilní přístup, ale potvrzení bacteremia u pacienta, vyvolané Staphylococcus aureus, je indikací pro odstranění žilního katétru.

Trvání antibiotické terapie se může lišit v závislosti na formě neutropenie, infekce patogenem a závažnosti neutropenie. Obecně platné kriteria účinnosti antibakteriální úpravou je zlepšení pacienta během prvních 72 hodin, a nedostatek pozitivní dynamiku je důvod pro změnu antibiotika nebo při zvýšení dávky dříve aplikované antibiotika.
Přechodná neutropenie tvar pozorovány po použití imunosupresivní terapie u pacientů s nádorovým onemocněním také vyžadují empirický antibakteriální úpravou trvalé zvýšení neutrofilů než 500/1 mikrolitr.

Nepřítomnost pozitivní dynamiku pacienta Při aplikaci antibiotické léčby může být způsobena infekcí rezistentních druhů mikroorganismů, superinfekce, vyvolané dva nebo více typů bakterií nedostatečné séra a tkáňových hladin antibiotika nebo zdroje infekce omezenou lokalizací (abscesu).
Spojena s léčbou antibiotiky, dlouhodobé lyhoradyaschym pacienti s neutropenie doporučil jmenovat antimykotické léčebného režimu (amfotericinu nitrožilní kapání, 025 mg / kg za den). Použití antimykotika preventivně nepřiměřený a neoprávněný při léčbě neutropenie. Vzhledem k tomu, antibakteriální činidlo, který se používá jako preventivní opatření u pacientů se středně závažnou neutropenií, který se používá trimethoprim-sulfamethoxazol v maximální denní dávce 100 mg, vzhledem k možné projevem jeho vedlejších účinků (kandidózy a střevní sliznice úst, provokovat odolnost proti působení mikroorganismů antibakteriálních látek, myelosupressyvnoe akce).

V poslední době, rozšířená droga léčbě těžké neutropenie s využitím kolonie stimulující faktor, zejména v typu neytropenycheskoho horečnatým syndromu. Také, rozsah těchto léků je prevence možných infekčních komplikací u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně v poslední době hadříkem. Lékem volby v této situaci je faktor stimulující kolonie s prokázanou účinností (Fylhrastym 5 mg / 1 kg za den intravenózně, Molhramostyn denní dávka 5 mg / kg subkutánně) vztahující se na normalizaci neutrofilů v krvi.

Také při léčbě neutropenie je příznačné užívání drog samotný nemá vliv na proces zlepšování proliferaci a zrání neutrofilů, ale mají vliv na procesu dělení a rozpadu. Přípravky této skupiny jsou glukokortikoidu hormony (hydrokortison v denní dávce 250 mg), léčiva, která zvyšují metabolické procesy v těle (pentoksil denní dávce 600 mg perorálně, Leykohen se 002 g 3 g / den Methyluracilum 2 g / den) a míra denní dávky kyseliny listové ve výši 1 mg / 1 kg.

S chirurgických metod léčby neutropenie způsobené zvýšenou destrukcí neutrofilů ve slezině, znázorněných drží splenektomii. Absolutní kontraindikace produktu této operace je těžký stupeň neytropenycheskoho syndromu a generalizovanou infekcí.